Poder Simple Mob – Farmacia Ética

×Bienvenido a la herramienta de creación de poder simple. Deberás completar todos tus datos tal cual aparecen en tu cédula de identidad. RECUERDA. Si haces un pedido para un menor de edad o paciente no autovalente, deberás adjuntar también una foto de la cédula de quien lo representa. Podrás hacerlo desde la sección mi perfil.

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Poder Simple (mob)

Poder Simple
Recuerda que si estás importando para un menor de edad o un paciente no autovalente, deberás adjuntar también una foto del carnet de identidad de quien lo represente. Para hacerlo puedes dirigirte a la sección "mi perfil". En este caso, el poder simple deberá ser completado con los datos del tutor.
Yo
Fecha*
Date Format: DD barra MM barra AAAA
Nombre*
Nombre Apellidos
RUT*
Sin puntos y con guión. Ej: 12345678-9
Autorizo a la empresa FARMACIA ETICA SPA Rut. 77.193.924-4, a importar y/o comprar a mi nombre o de quién represento legalmente, los medicamentos suscritos en la receta adjunta a este trámite.
Nombre del paciente*
RUT Paciente*
Sin puntos y con guión. Ej: 12345678-9
Firma*

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